Antes de los 7 años, el fenotipo del TDAH suele caracterizarse por uno de los siguientes rasgos clínicos:
Impulsividad.
Distractibilidad.
Conducta desafiante.
Dificultades en el juego simbólico.
Dificultades con el juego funcional con objetos.
Solución:El TDAH se expresa de manera distinta en cada etapa de la vida. Antes de los 7 años el fenotipo de estos chicos suele caracterizarse por la impulsividad. La impulsividad, la inatención, la hiperactividad y la desobediencia ―como signos nucleares para la regulación de la conducta y las emociones― conducen a un funcionamiento social poco efectivo para resolver tareas que requieran tomar decisiones rápidas como obedecer, compartir y cooperar. Aparece entonces la figura del “niño impopular”, agresivo, ruidoso y rechazado.
El subtipo más frecuentemente descrito en preescolares es el TDAH-HI, en el que solo se cumplen criterios completos para hiperactividad-impulsividad. No obstante, tal y como vimos en el capítulo 1, para muchos autores el fenotipo TDAH-HI podría corresponder con una variante del subtipo combinado, a veces con la etapa preescolar o escolar temprana de este, y probablemente carecería de una verdadera entidad propia. El impacto académico afecta al 70% de los escolares TDAH a los 10 años y a menos del 7% de los niños sanos. Incluso el 15% de los primeros necesitará educación especial individualizada. La mitad de los escolares hiperactivos experimentará además dificultades interpersonales en el ámbito social y escolar. Landgren M, Kjellman B, Gillberg C. A school for all kinds of minds”. The impact of neuropsychiatric disorders, gender and ethnicity on school-related tasks administered to 9-10-year-old children.Eur Child Adolesc Psychiatry, 2003; 12: 162-71
Pregunta 2
Uno de los siguientes factores no influye directamente en el desarrollo del temperamento:
Vínculo con la figura de apego principal (madre).
Ansiedad de separación.
Sueño.
Desarrollo de la conciencia de uno mismo.
Desarrollo del lenguaje.
Solución:La personalidad del individuo es un “rasgo complejo” que se va desarrollando a lo largo de los años, para lo que necesita de determinados factores ambientales, sociales y familiares. Los rasgos propios del temperamento, por el contrario, pueden observarse ya durante los primeros años, están más determinados por los genes y menos por el ambiente. Cuando hablamos de temperamento difícil, por ejemplo, su expresión no depende tan directamente de los rasgos culturales o ambientales del funcionamiento familiar. Al parecer, una serie de factores genéticos determinaría un particular estilo de funcionamiento cognitivo. No podemos afirmar, por tanto, que un niño con un temperamento difícil manifieste tales síntomas debido a un mal manejo educacional familiar, o a la influencia del sueño, sino que a un más complejo déficit del neurodesarrollo.
El temperamento inflexible-explosivo puede ser la expresión más precoz de múltiples trastornos psicopatológicos infantiles. Su expresión depende en gran medida de la capacidad de adaptación del niño al entorno y de cómo afronta las respuestas al mismo. En otras palabras, es la consecuencia clínica de la peculiar manera en que el preescolar regula sus mecanismos de atención y su conducta, y de la capacidad para acercarse-alejarse a lo novedoso.
Pregunta 3
Una de las siguientes afirmaciones sobre los preescolares hiperactivos es falsa:
Su conducta suele ser explosiva.
Carecen de tolerancia a los cambios en las rutinas y a su actividad motora frenética.
Duermen poco, se despiertan muy temprano y se acuestan muy tarde.
Carecen a veces de la sensación de peligro y se exponen a riesgos.
Una de las características de su comportamiento es la de mantenerse muy distantes emocionalmente de sus padres.
Solución:Uno de los rasgos principales del TDAH es la demanda continua de atención de sus padres, muchas veces pegajosa. Llegan a ser niños tremendamente absorbentes que dejan sin respiro a las familias. No respetan la burbuja personal que preserva el espacio personal individual de quienes les rodean y al no medir las consecuencias de sus actos pueden considerar como normales ciertos comportamientos que son en realidad formas de acercamiento a los demás carentes de autocontrol, muchas veces de forma arriesgada.
El TDAH en el preescolar se expresa de forma claramente distinta. Los niños pequeños se caracterizan por la falta de previsibilidad en sus conductas, su rendimiento inconstante y la mayor fluctuación del nivel de actividad y atención. Se han analizado los comportamientos, las habilidades sociales y el ambiente familiar de los niños pequeños hiperactivos, y computaron la opinión de sus padres. Los niños eran vistos más agresivos que sus pares, con un menor desarrollo de las habilidades sociales, más demandantes de la atención del adulto, menos tolerantes a los cambios en sus rutinas y menos flexibles. Los padres consideraban que tenían menos competencias para asumir su rol. Es interesante la definición del modelo de comportamiento evolutivo del TDAH a partir de la descripción de Russell Barkley para los 3 y los 5 años. A menudo los niños hiperactivos invierten largas jornadas en una frenética actividad motora, se despiertan muy temprano y se acuestan muy tarde, y son altamente dependientes de la atención de sus mayores. Esta circunstancia ocasiona por un lado sentimientos de fatiga en los padres, que se ven impotentes de controlar sus conductas, y por otro, conflictos en sus hermanos, que pueden asumir el rol de cuidador si son mayores ―estimándose desatendidos de la familia―, o lo que nosotros denominamos como el "síndrome de Estocolmo” de los que son más pequeños, dado que acaban aprendiendo o imitando el modelo de comportamiento de sus mayores hiperactivos.
Pregunta 4
Uno de los siguientes signos clínicos del lactante ha sido relacionado con un peor desarrollo cognitivo a los 5 años de edad, señale cuál de ellos:
Ausencia de mirada social antes de las 3 semanas de vida.
Irritabilidad y llanto persistentes después de las 13 semanas de vida.
Comportamiento huidizo.
Hipoactividad del lactante.
Cólico del lactante después de los 3 meses de edad.
Solución:El fenotipo conductual descrito para lactantes TDAH afecta solo a un tercio de los niños, que suelen comportarse como lactantes irritables e insomnes. Además se ha observado una cierta correlación entre estos datos y el desarrollo cognitivo general del escolar. La presencia de irritabilidad y llanto inconsolable después de los primeros 3 meses de edad se ha asociado a una disminución de hasta 9 puntos en el coeficiente intelectual y signos propios de torpeza motora a los 5 años de edad. Cáceres-Marzal C, González-Toro D, Vaquerizo-Madrid J. Marcadores de hiperactividad en el lactante menor de 12 meses en niños diagnosticados de TDAH. Rev Neurol 2004; 39: 263-96. Rao MR, Brenner RA, Schisterman EF et al. Long term cognitive development in children with prolonged crying. Arch Dis Child 2004; 89: 989-92.
Pregunta 5
Una de las siguientes afirmaciones sobre el temperamento es falsa
El temperamento se define como el carácter, manera de ser o de reaccionar de las personas.
El temperamento forma parte de la estructura social de la personalidad.
Los niños con temperamento difícil tienen dificultades para controlar las emociones y baja tolerancia a las frustraciones.
Los episodios de explosión conductual son la expresión del temperamento más frecuente de la etapa preescolar del TDAH.
El temperamento difícil es el comportamiento social exclusivo de los lactantes que fueron irritables y que tuvieron problemas de sueño. No aparece en los que fueron bebés apacibles, tranquilos y sin problemas de sueño.
Solución:La respuesta falsa es la e) El temperamento difícil es el comportamiento social exclusivo de los lactantes que fueron irritables y que tuvieron problemas del sueño. No aparece en los que fueron bebés apacibles, tranquilos y sin problemas del sueño. Algo más de la mitad de los niños diagnosticados de TDAH son lactantes tranquilos durante los primeros 12 meses de edad. Durante el segundo año de la vida, coincidiendo con el inicio de la marcha, “modifican” este apacible patrón de conducta y lo sustituyen por los síntomas característicos del temperamento difícil.
Las conductas agresivas hacia los compañeros del aula son también mucho más frecuentes entre los preescolares con TDAH. Son capaces de compartir los juegos con otros niños y de otorgarle la función adecuada a los juguetes. El juego social del niño suele estar menos desarrollado y sus comportamientos en el juego asociativo o en el cooperativo son inmaduros. No parece que se diviertan con juguetes distintos a los que usan otros niños aunque sí prefieren los deportivos sobre los que tienen un carácter más educativo. Sus preferencias coinciden en general con la población de niños sanos, aunque cuando se disponen a jugar es fácil que comiencen a manipular los juguetes, los investiguen y desmonten para conocer lo que ocultan en su interior, pierdan rápidamente el interés por ellos y los abandonen a los pocos minutos. A diferencia de los niños con desórdenes psicopatológicos más severos suelen ser preescolares desmontadores más que destructores hacia los juguetes. Prefieren escalar por los muebles a jugar a la pelota con otros niños, correr por el parvulario sin finalidad a seguir el orden del juego del corro, o explorar todos los cajones del mobiliario que encuentran a su paso antes que mantenerse sentados coloreando. Todos los datos descritos ponen de manifiesto una clara disminución del desarrollo simbólico, de la creatividad y, por tanto, de las habilidades sociales y de la capacidad para la resolución de problemas.
Pregunta 6
Una de las siguientes afirmaciones no se corresponde con el perfil de desarrollo psicomotor que hemos explicado para el TDAH:
El desarrollo psicomotor es recordado como normal por la mayoría de familias.
Es recordado como lento o retrasado en algo más del 20% de los escolares diagnosticados de TDAH.
El lenguaje es el área del neurodesarrollo más afectada.
La mayoría de los preescolares que manifiestan la combinación de torpeza motora, retraso del lenguaje y distrabilidad-hiperactividad cumplen posteriormente con los criterios del DSM-IV para TDAH.
Los preescolares con TDAH siempre inician la marcha autónoma antes de los 12 meses.
Solución:El desarrollo psicomotor de los niños afectos de TDAH no difiere en gran medida del de los niños sanos. El desorden más frecuentemente descrito es el retraso en la comprensión del lenguaje, seguido de los problemas en la motricidad fina adaptativa. En menos casos se describe retraso en la motricidad amplia, pero no es raro que inicien la marcha autónoma tardíamente.
Pregunta 7
Las consecuencias del TDAH son significativamente más evidentes con mayor precodidad en todas las áreas del aprendizaje que se describen a continuación excepto en una, ¿de cuál de ellas se trata?
En el desarrollo del dibujo.
En el aprendizaje de los colores.
En el lenguaje musical.
En el juego funcional y social con otros alumnos.
En el aprendizaje de la lectura.
Solución:Los niños que manifiestan TDAH tienen un aprendizaje fundamentalmente no verbal. Son intuitivos en lugar de analíticos, espontáneos y artísticos en lugar de calculadores, y su forma de aprender predominantemente visual y a través de experiencias emocionalmente intensas. Mucho más capacitados para la música y el arte. Su especialización hemisférica es principalmente derecha. Vaquerizo-Madrid J. La hiperactividad en el niño preescolar: Descripción clínica. Rev Neurol 2005; 40 (Suppl 1): S25-S32; Vaquerizo Madrid J, Macías Pingarrón A, Márquez Armenteros AM. Habilidades Gráficas en TDAH. Rev Neurol 2004; 38 (Suppl 1): S91-S96.
Pregunta 8
Un patrón recurrente de comportamiento desobediente y hostil dirigido a la figura de autoridad está definiendo uno de los siguientes trastornos:
Depresión infantil.
Trastorno oposicional desafiante.
Manía.
Trastorno bipolar.
Temperamento inflexible-explosivo.
Solución:El DSM-IV define como trastorno oposicional desafiante o trastorno negativista-desafiante a un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a la figura de autoridad, que persiste por lo menos durante 6 meses en ausencia de otros actos disociales o agresivos más graves que violen la ley y los derechos de los demás. ¿Cuál es la diferencia con el temperamento inflexible?
Estos criterios diagnósticos no definen en justicia a los niños explosivos. Implican que el comportamiento oposicional es deliberado, cosa que no sucede en la mayoría de ocasiones en el comportamiento inflexible-explosivo. El trastorno inflexible-explosivo de la infancia es una disfunción del neurodesarrollo debida principalmente a la escasa progresión de las habilidades sociales y a la disfunción ejecutiva que compromete a la flexibilidad cognitiva. La baja tolerancia a las frustraciones y la inflexibilidad de estos chicos da lugar a una tremenda dificultad para pensar durante una frustración, lo que les hace responder ante un cambio simple de su ambiente con extrema inflexibilidad, y a menudo con agresividad verbal o física.
Pregunta 9
¿Cuál de los siguientes trastornos debuta más precozmente en la etapa preescolar?
TDAH.
Trastorno bipolar.
Ansiedad infantil.
Trastorno negativista desafiante.
Trastorno disocial.
Solución:Los padres advierten los primeros síntomas poco después de los 2 años. Mucho antes que la mayoría de trastornos del comportamiento infantil, que no lo hacen antes de los 4. ¿Nos hemos planteado en los últimos años por qué se ha observado un aumento en la identificación de niños preescolares con TDAH?
En las décadas más recientes ha crecido el número de familias en las que tanto el padre como la madre trabajan fuera de casa. Esto implica la necesidad cada vez más temprana de cuidados en centros de educación infantil, participación de los chicos en actividades que requieren atención sostenida y que los pequeños se desenvuelvan en ambientes más estructurados (actividades de grupo, negociaciones con compañeros). Estos niños además se relacionan con profesionales con más conocimientos sobre educación infantil y desarrollo. Si la mayoría de esos niños eran diagnosticados a partir de la educación primaria ahora habrá más posibilidades para que la sintomatología se advierta durante la etapa preescolar. Además, si esto conduce a una investigación sistemática de la inquietud por el comportamiento de los niños ¿cómo hacerlo adecuadamente?
Diferenciar entre el niño difícil o sobreactivo y aquel con conductas patológicas no es sencillo. Algunos profesionales de la educación ejercen una considerable presión sobre las familias para que se llegue al diagnóstico y se aplique alguna terapia farmacológica ¿Dónde va a estar el límite entre lo fisiológico y lo patológico? ¿Cuándo acaba una conducta normal y empieza una realmente sintomática de TDAH? ¿Cuándo puede darse la voz de alerta para que un chico pueda ser investigado en etapa preescolar? ¿Empeora realmente el pronóstico si no comienza el abordaje antes de los 6 años? Rushton JL, Fant KE, Clark SJ. Use of practice guidlines in the primary care of children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2004; 114: e23-e28.
Pregunta 10
Cuál de las siguientes descripciones sobre el juego es incorrecta:
El juego social fomenta las conductas socialmente deseables que permitirán en la etapa escolar seguir las reglas, hacer amigos, compartir y cooperar.
El juego simbólico se relaciona con la creatividad, la comprensión de los estados mentales y la flexibilidad cognitiva.
La capacidad reflexiva para resolver los problemas se desarrolla también a través del juego social y simbólico.
El juego asociativo con otros niños es la base que sustenta el desarrollo general de las habilidades relacionadas con el aprendizaje, exceptuando el desarrollo del lenguaje.
La atención necesaria para el juego es inmediata e involuntaria y está dirigida a estímulos llamativos y novedosos, por eso la conducta de los pequeños es tan imprevisible.
Solución:El desarrollo de las funciones semánticas no verbales durante el juego tiene un papel esencial en la formación de conceptos, en la simbolización y en el desarrollo del lenguaje verbal como estrategia principal de la comunicación humana.
Pregunta 11
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los “signos neurológicos leves o menores” es falsa?
La descripción histórica corresponde a S.D. Clements, y data de 1966.
Fueron observados durante la exploración de algunos niños catalogados con "disfunción cerebral mínima".
Aparecen en todos los niños con TDAH, de hecho es una de las características de la exploración física.
No tienen una correlación neurológica estructural definida sino una traducción disfuncional.
Son muy evidentes en el trastorno DAMP.
Solución:Ver primer párrafo del apartado “1. Introducción y definiciones”. En 1966 Clements describió lo que en realidad se trata de un subgrupo de niños con déficit de atención, torpeza, dificultades del aprendizaje y de percepción visual-espacial (trastorno DAMP en la definición de Gillberg: Gillberg C. Deficits in attention, motor control, and perception: a brief review. Arch Dis Chile 2003; 88: 904-10). Los signos neurológicos menores (movimientos en espejo, disdiadococinesia, otros signos de torpeza motora) no son indicativos de lesión orgánica sino de disfunción. En la mayoría de casos de TDAH la exploración neurológica es normal.
Pregunta 12
¿Cuál de las siguientes definiciones corresponde a atencion sostenida?
Capacidad de estar despierto y mantener la alerta.
Habilidad para dirigir la atención a un estímulo concreto.
Capacidad para seleccionar la información relevante inhibiendo la atención de otros estímulos.
Capacidad de mantener la respuesta de forma consistente durante un período prolongado de tiempo.
Capacidad para atender a dos estímulos al mismo tiempo.
Solución:Véase la Tabla 1.1
Pregunta 13
Una de las siguientes afirmaciones sobre la definición del TDAH es falsa
Es un síndrome determinado por la tríada: distractibilidad, hiperactividad e impulsividad.
La incapacidad para organizarse es una parte esencial de su estructura.
La detección de problemas de lenguaje descarta el diagnóstico.
Los síntomas deben estar presentes antes de los 7 años de edad.
Los síntomas deben aparecer al menos en dos ámbitos (familiar, escolar y social).
Solución:Véase el primer párrafo del apartado “2. Definición del TDAH”. El lenguaje es esencial durante el período preescolar, momento en el que se cimentan la conducta y la socialización. Su retraso, junto al pobre interés sostenido por el juego y la torpeza motora está presente entre las características descritas para el TDAH en los niños más pequeños .
Pregunta 14
Una de las siguientes afirmaciones sobre los subtipos del TDAH es falsa
En el subtipo combinado, los niños deben cumplir criterios completos para déficit de atención (al menos 6 puntos) y para hiperactividad-impulsividad (al menos 6 puntos).
El subtipo con predominio del déficit de atención es aquel en el que solo se cumplen los criterios completos para déficit de atención (al menos 6 puntos).
El fenotipo hiperactivo-impulsivo puede corresponder con una variante del subtipo combinado, a veces durante la etapa preescolar o escolar temprana.
Los niños con trastorno hipercinético sin especificar son aquellos que padecen TDAH, pero en los que no conocemos la causa.
Para el diagnóstico del TDAH subtipo hiperactivo-impulsivo es necesario que el escolar cumpla los criterios completos para hiperactividad-impulsidad (6 o más de 6 puntos) pero 5 o menos de 5 puntos para déficit de atención.
Solución:La clasificación fenotípica del TDAH es independiente de la causa del trastorno. Refleja una situación clínica y está basada en los criterios del manual DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría.
Pregunta 15
Un escolar catalogado en el aula como lento, soñador y confuso en sus respuestas, muy poco movido y con una pobre atención selectiva, es probable que padezca uno de los siguientes trastornos con más probabilidad
Ansiedad.
Sluggish cognitive tempo.
Trastorno hipercinético sin diferenciar.
Déficit de atención sostenida.
Incapacidad para organizarse.
Solución:Los criterios orientativos de Christie Hartman para el diagnóstico del Sluggish cognitive tempo son los siguientes: 1) El escolar es muy lento en las respuestas, 2) siempre está en las nubes, 3) se encuentra muchas veces embotado o adormilado, 4) parece confundido, y 5) sueña despierto
Pregunta 16
Una de las siguientes afirmaciones sobre la epidemiología del TDAH es falsa
Afecta al 7% de la población escolar.
Es tres veces más frecuente en niñas que en niños.
La escala EDAH (versión española para profesores de la Escala de Conners) es una escala de cribado para el TDAH.
Los datos poblacionales son similares para la mayoría de países estudiados.
Los síntomas son especialmente evidentes en 3.º de primaria.
Solución:El TDAH es tres veces más prevalente en niños que en niñas, donde existen más dificultades para su identificación.
Pregunta 17
¿Cuál de las siguientes afirmaciones referente a la neurobiología del TDAH es falsa?
La herencia media TDAH es más elevada que la de la esquizofrenia e inferior a la de la talla familiar.
Los genes asociados están relacionados con el transporte sináptico de la dopamina.
Se han descrito genes en el cromosoma 5 y en el cromosoma 11.
La disfunción de los receptores DRD4-DRD5 da lugar a un estado hipodopaminérgico.
Los genes implicados en el TDAH dan lugar a un aumento de la estimulación dopaminérgica post-sináptica.
Solución:Véase el primer párrafo del apartado “6. Neurobiología: herencia, etiopatogenia y familia” La disfunción de los receptores ocasiona un déficit en la estimulación postsináptica de la dopamina, y no un aumento postsináptico.
Pregunta 18
Se ha observado una reducción del volumen del 3,2% en cerebro y del 3,5% en cerebelo en el siguiente grupo de escolares con TDAH
Solo en quienes sufren TDAH-DA.
Solo en los que sufren TDAH-C.
En los que padecen TDAH-C asociado a ansiedad.
En quienes tienen déficits en los genes de los transportadores de la dopamina localizados en cromosoma 5.
No se han observado diferencias en la reducción del volumen debidas al subtipo, fenotipo, causa o factor hereditario.
Solución:La reducción del volumen descrita por Xavier Castellanos se ha identificado en todos los subtipos TDAH, sin que se hayan observado diferencias.
Pregunta 19
¿Cuál de las siguientes no se define como una función ejecutiva?
Memoria a largo plazo.
Shifting.
Control emocional.
Memoria de trabajo.
Planificación.
Solución:Las funciones ejecutivas son el conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipación y establecimiento de metas, el diseño de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y el control de tareas. La memoria a largo plazo no forma parte de esta estructura cognitiva. La función ejecutiva se explica a través de ocho funciones: inhibición, shifting, control emocional, iniciativa, memoria de trabajo, planificación, organización de materiales y vigilancia o control .
Pregunta 20
El TDAH asociado a trastorno oposicional desafiante constituye un riesgo importante de sufrir en la etapa adulta uno de los siguientes problemas
Fallos de memoria.
Ansiedad.
Abuso de sustancias y trastorno de la personalidad antisocial en el adulto.
Migraña.
Dislexia.
Solución:El TDAH asociado a trastorno oposicional desafiante se ha mencionado como un probable subtipo único de síntomas severos en el contexto del TDAH-C, cuando aquellos debutan precozmente en la infancia. Los comportamientos disruptivos suelen ser evidentes y constantes, con riesgo elevado de abuso de sustancias. Se trata de un buen predictor del trastorno de la personalidad antisocial del adulto.
Pregunta 21
¿Qué proporción de niños sigue manifestando los síntomas del TDAH en la etapa adulta?
El TDAH es solo una manifestación propia de la infancia.
El 30-70% de los niños diagnosticados de TDAH continúa manifestando síntomas en la edad adulta.
El 10% de los niños con TDAH siguen siendo adultos con TDAH.
El 100% de los casos, a pesar del tratamiento.
El 100% de los casos no tratados.
Solución:Aproximadamente el 30-70% de los niños diagnosticados de TDAH continúa manifestando estos síntomas en la edad adulta. Esto supone que, mientras el 3-7% de ellos padece TDAH, el 2,9% de los adultos cumple criterios completos para TDAH y el 16% manifiesta algún síntoma nuclear o alguna característica propia del TDAH. El 1-2% de la población general, por tanto, padece TDAH.
Pregunta 22
¿Cuál de las afirmaciones sobre los síntomas del TDAH del adulto es falsa?
Los síntomas del adulto son evidentes siempre y no están influidos por el ambiente.
La responsabilidad que supone la vida de pareja y el nacimiento de los hijos hace que se manifiesten muchos de los síntomas.
La incapacidad para organizarse es el principal de los problemas observados en adultos.
En muchos casos, los adultos con TDAH tuvieron de niños más dificultades en el rendimiento académico.
Tienen una menor estabilidad laboral y cambian más veces de empleo.
Solución:Los genes y el ambiente interactúan de múltiples maneras en el resultado final. La evolución del trastorno no puede comprenderse sin considerar las experiencias que tienen lugar en los sistemas sociales, y en particular la familia, como contexto primario de socialización. Hay que entender el TDAH como un trastorno con un fenotipo “ambiente-dependiente”. La familia es la primera estructura social a la que se expone. Los padres de niños con TDAH se consideran, por ello, menos competentes en el desempeño de su rol de padres y valoran que su calidad de vida es poco satisfactoria. Están expuestos a la crítica y al aislamiento social, y se sienten más deprimidos.
Larry Silver plantea cuatro dominios clínicos del TDAH en el adolescente y el adulto:
1) Hiperactividad: para muchos adultos el estrés llega cuando se casan, tienen hijos, y las necesidades de manifestar calma son más grandes.
2) Distractibilidad: pueden manifestar problemas con su distractibilidad externa, pero especialmente por la distractibilidad interna.
3) Impulsividad.
4) y problemas de organización: es el principal de los problemas observados en adultos.
Este último punto, la desorganización, una de las claves del TDAH en el adulto es la consecuencia clínica final de un conjunto de factores. Entre los más destacables debemos apuntar la distractibilidad interna, los problemas del aprendizaje en su etapa escolar y la disfunción ejecutiva.
Pregunta 23
La “autoconciencia suficiente” ha sido definida por algunos autores como uno de los problemas centrales del TDAH ¿cuál de las siguientes afirmaciones relacionadas es falsa?
Nos explica como gran parte de nuestro procesamiento cognitivo es la consecuencia de ciertas rutinas automatizadas.
La autoconciencia suficiente es sinónimo de memoria de trabajo.
Es la función cognitiva que nos permite, por ejemplo, conducir al mismo tiempo que escuchamos la radio.
El control consciente solo se ejerce en coyunturas críticas, cuando tiene que plantearse una elección o un plan definitivo.
La clave del mal funcionamiento de las personas con TDAH es que tienen que estar constante y conscientemente sopesando las alternativas.
Solución:La autoconciencia suficiente es, por definición, un proceso cognitivo no consciente. La memoria de trabajo, denominada por algunos autores cognición ejecutiva o inteligencia fluida, es la representación consciente y la manipulación temporal de la información necesaria para realizar operaciones cognitivas, lo que permite el razonamiento, la comprensión del lenguaje y la resolución de problemas. Es, dicho de otra manera, la capacidad para mantener una serie de datos en la memoria a corto plazo (independientemente de su modalidad: verbal, visual, espacial) y realizar con ellos operaciones para emitir una respuesta. Contribuye a la memoria a largo plazo, y forma parte de la inteligencia fluida, de la capacidad de razonamiento general y de la resolución de problemas.
Los lóbulos frontales entran en contacto con las partes apropiadas del cerebro y traen “on line” el recuerdo: la memoria de trabajo es, por tanto, el mantenimiento ‘on line’, durante cortos períodos de tiempo, de representaciones de estímulos ausentes. En adultos el test de dígitos de la escala WAIS-III es una de las tareas más utilizadas para evaluar la amplitud de la memoria de trabajo.
Pregunta 24
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los antecedentes de la etapa escolar de los adultos diagnosticados de TDAH es falsa?
La mayoría de los datos coinciden en que los adultos con TDAH fueron niños con las mismas dificultades en el rendimiento académico que otros niños sin TDAH.
Es frecuente que recuerden haber sufrido más problemas derivados de su indisciplina en la escuela.
Es más probable que en la población general tuvieran que abandonar la escuela.
Se ha descrito para los adultos con TDAH una menor estabilidad laboral derivada de su inferior cualificación académica.
Se caracterizan por cometer más descuidos y errores en el desarrollo de su trabajo, de la misma manera en como recuerdan haber desarrollado su período académico.
Solución:Los adultos que manifiestan TDAH recuerdan haber sufrido durante la etapa escolar. Tuvieron generalmente más dificultades y menor rendimiento académico que sus compañeros. Este dato tiene una notable importancia aquí. Por un lado, la repetición de curso es el factor más importante para predecir el fracaso en completar el bachillerato. Por otro, se sabe que repetir curso se ha demostrado ineficaz para los niños con retraso académico y especialmente perjudicial para los niños con TDAH-combinado. Barkley RA, Fischer M, Smallish L et al. Young adult outcome of hyperactive children: adaptative functioning in major life activities. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45: 192-202.
Pregunta 25
¿Cuál de las afirmaciones siguientes sobre el concepto de “continuidad sindrómica del TDAH”, al que nos hemos referido para definir de qué forma evolucionan los síntomas del niño al adulto, es falsa?
La normalización de alguno de los síntomas nucleares (la pérdida del “pleno status TDAH”) antes de la etapa adulta es el indicador de la remisión del trastorno.
El síndrome TDAH residual define la persistencia del trastorno en el adulto en forma de síntomas aislados.
En aproximadamente la mitad de los casos en el adulto se asiste a una completa remisión del síndrome.
Solo la cuarta parte mantiene las características completas del síndrome.
La verdadera “continuidad sindrómica del TDAH” a lo largo de la vida se ha demostrado a través de los estudios neuropsicológicos, la comorbilidad asociada, los estudios genéticos, la eficacia contrastada del tratamiento farmacológico y los estudios de imagen cerebral realizados en individuos adultos.
Solución:En aproximadamente algo menos del 60% de casos en el adulto se asiste a una remisión del síndrome. Algo menos de un 20% mantiene las características completas del síndrome, lo que pone de manifiesto como el TDAH residual es la expresión más frecuente en el adulto. La normalización de alguno de los síntomas nucleares (o pérdida del pleno status TDAH) es, de hecho, una constante evolutiva.
Existen pocos estudios que valoren los déficits neuropsicológicos del TDAH del adulto. En general se observan los déficits detectados en niños con disfunción ejecutiva. A continuación se presenta un resumen de la disfunción ejecutiva en el adulto (Tabla 2).
Pregunta 26
Las siguientes afirmaciones ponen de manifiesto como el TDAH repercute negativamente en la calidad de vida de los adultos que lo sufren, sin embargo una de ellas no describe la situación real:
Los adultos con TDAH tienen cifras de desempleo más altas que la población general y sus trabajos suelen estar menos cualificados.
Cambian de trabajo más frecuentemente que la población general.
Los ingresos económicos son más bajos en las personas con TDAH que en los adultos sin TDAH, principalmente cuando se comparan escalas educativas bajas no universitarias.
Los accidentes de tráfico son dos veces más frecuentes que en la población general.
Las sanciones de tráfico son tres veces más frecuentes que en la población general.
Solución:El número de adultos TDAH que disfruta de empleo es significativamente inferior al de la población control. Además, su trabajo está cualificado a tiempo completo en una menor proporción. El número de trabajos informado por las personas TDAH en los últimos 10 años es más alto que el de las personas control. El 43% de ellos, además, confirmó que había abandonado alguno de los empleos por culpa de alguno de los síntomas nucleares del TDAH. Se observó también una diferencia significativa en los ingresos económicos. Las personas con TDAH del adulto que alcanzaron una situación académica de postgraduado universitario declararon unos ingresos totales inferiores a los declarados por el grupo control con la misma cualificación académica. Las diferencias no fueron significativas en escalas educativas inferiores. Conviene recordar que los adultos TDAH son “grandes emprendedores y malos empresarios”.
Pregunta 27
¿Cuál es la comorbilidad más frecuente en el adulto con TDAH?
El comportamiento depresivo.
El abuso de sustancias y la dependencia a las drogas.
El trastorno bipolar.
La fobia social.
El comportamiento intermitente explosivo.
Solución:El abuso de sustancias es, además, especialmente más frecuente en adultos TDAH no tratados. El abuso se define como el consumo inadecuado de alguna sustancia, circunstancia que conduce a consecuencias clínicas indeseables para el individuo. La dependencia a esa o esas sustancias asocia la incapacidad de la persona para controlar su consumo a pesar de ser consciente de las consecuencias y síntomas fisiológicos que produce .
CONTINGUTS
EXAMEN MÒDUL 1
El subtipo más frecuentemente descrito en preescolares es el TDAH-HI, en el que solo se cumplen criterios completos para hiperactividad-impulsividad. No obstante, tal y como vimos en el capítulo 1, para muchos autores el fenotipo TDAH-HI podría corresponder con una variante del subtipo combinado, a veces con la etapa preescolar o escolar temprana de este, y probablemente carecería de una verdadera entidad propia. El impacto académico afecta al 70% de los escolares TDAH a los 10 años y a menos del 7% de los niños sanos. Incluso el 15% de los primeros necesitará educación especial individualizada. La mitad de los escolares hiperactivos experimentará además dificultades interpersonales en el ámbito social y escolar.
Landgren M, Kjellman B, Gillberg C. A school for all kinds of minds”. The impact of neuropsychiatric disorders, gender and ethnicity on school-related tasks administered to 9-10-year-old children.Eur Child Adolesc Psychiatry, 2003; 12: 162-71
El temperamento inflexible-explosivo puede ser la expresión más precoz de múltiples trastornos psicopatológicos infantiles. Su expresión depende en gran medida de la capacidad de adaptación del niño al entorno y de cómo afronta las respuestas al mismo. En otras palabras, es la consecuencia clínica de la peculiar manera en que el preescolar regula sus mecanismos de atención y su conducta, y de la capacidad para acercarse-alejarse a lo novedoso.
El TDAH en el preescolar se expresa de forma claramente distinta. Los niños pequeños se caracterizan por la falta de previsibilidad en sus conductas, su rendimiento inconstante y la mayor fluctuación del nivel de actividad y atención. Se han analizado los comportamientos, las habilidades sociales y el ambiente familiar de los niños pequeños hiperactivos, y computaron la opinión de sus padres. Los niños eran vistos más agresivos que sus pares, con un menor desarrollo de las habilidades sociales, más demandantes de la atención del adulto, menos tolerantes a los cambios en sus rutinas y menos flexibles. Los padres consideraban que tenían menos competencias para asumir su rol. Es interesante la definición del modelo de comportamiento evolutivo del TDAH a partir de la descripción de Russell Barkley para los 3 y los 5 años. A menudo los niños hiperactivos invierten largas jornadas en una frenética actividad motora, se despiertan muy temprano y se acuestan muy tarde, y son altamente dependientes de la atención de sus mayores. Esta circunstancia ocasiona por un lado sentimientos de fatiga en los padres, que se ven impotentes de controlar sus conductas, y por otro, conflictos en sus hermanos, que pueden asumir el rol de cuidador si son mayores ―estimándose desatendidos de la familia―, o lo que nosotros denominamos como el "síndrome de Estocolmo” de los que son más pequeños, dado que acaban aprendiendo o imitando el modelo de comportamiento de sus mayores hiperactivos.
Cáceres-Marzal C, González-Toro D, Vaquerizo-Madrid J. Marcadores de hiperactividad en el lactante menor de 12 meses en niños diagnosticados de TDAH. Rev Neurol 2004; 39: 263-96. Rao MR, Brenner RA, Schisterman EF et al. Long term cognitive development in children with prolonged crying. Arch Dis Child 2004; 89: 989-92.
Las conductas agresivas hacia los compañeros del aula son también mucho más frecuentes entre los preescolares con TDAH. Son capaces de compartir los juegos con otros niños y de otorgarle la función adecuada a los juguetes. El juego social del niño suele estar menos desarrollado y sus comportamientos en el juego asociativo o en el cooperativo son inmaduros. No parece que se diviertan con juguetes distintos a los que usan otros niños aunque sí prefieren los deportivos sobre los que tienen un carácter más educativo. Sus preferencias coinciden en general con la población de niños sanos, aunque cuando se disponen a jugar es fácil que comiencen a manipular los juguetes, los investiguen y desmonten para conocer lo que ocultan en su interior, pierdan rápidamente el interés por ellos y los abandonen a los pocos minutos. A diferencia de los niños con desórdenes psicopatológicos más severos suelen ser preescolares desmontadores más que destructores hacia los juguetes. Prefieren escalar por los muebles a jugar a la pelota con otros niños, correr por el parvulario sin finalidad a seguir el orden del juego del corro, o explorar todos los cajones del mobiliario que encuentran a su paso antes que mantenerse sentados coloreando. Todos los datos descritos ponen de manifiesto una clara disminución del desarrollo simbólico, de la creatividad y, por tanto, de las habilidades sociales y de la capacidad para la resolución de problemas.
Vaquerizo-Madrid J. La hiperactividad en el niño preescolar: Descripción clínica. Rev Neurol 2005; 40 (Suppl 1): S25-S32; Vaquerizo Madrid J, Macías Pingarrón A, Márquez Armenteros AM. Habilidades Gráficas en TDAH. Rev Neurol 2004; 38 (Suppl 1): S91-S96.
¿Cuál es la diferencia con el temperamento inflexible?
Estos criterios diagnósticos no definen en justicia a los niños explosivos. Implican que el comportamiento oposicional es deliberado, cosa que no sucede en la mayoría de ocasiones en el comportamiento inflexible-explosivo. El trastorno inflexible-explosivo de la infancia es una disfunción del neurodesarrollo debida principalmente a la escasa progresión de las habilidades sociales y a la disfunción ejecutiva que compromete a la flexibilidad cognitiva. La baja tolerancia a las frustraciones y la inflexibilidad de estos chicos da lugar a una tremenda dificultad para pensar durante una frustración, lo que les hace responder ante un cambio simple de su ambiente con extrema inflexibilidad, y a menudo con agresividad verbal o física.
¿Nos hemos planteado en los últimos años por qué se ha observado un aumento en la identificación de niños preescolares con TDAH?
En las décadas más recientes ha crecido el número de familias en las que tanto el padre como la madre trabajan fuera de casa. Esto implica la necesidad cada vez más temprana de cuidados en centros de educación infantil, participación de los chicos en actividades que requieren atención sostenida y que los pequeños se desenvuelvan en ambientes más estructurados (actividades de grupo, negociaciones con compañeros). Estos niños además se relacionan con profesionales con más conocimientos sobre educación infantil y desarrollo. Si la mayoría de esos niños eran diagnosticados a partir de la educación primaria ahora habrá más posibilidades para que la sintomatología se advierta durante la etapa preescolar. Además, si esto conduce a una investigación sistemática de la inquietud por el comportamiento de los niños ¿cómo hacerlo adecuadamente?
Diferenciar entre el niño difícil o sobreactivo y aquel con conductas patológicas no es sencillo. Algunos profesionales de la educación ejercen una considerable presión sobre las familias para que se llegue al diagnóstico y se aplique alguna terapia farmacológica ¿Dónde va a estar el límite entre lo fisiológico y lo patológico? ¿Cuándo acaba una conducta normal y empieza una realmente sintomática de TDAH? ¿Cuándo puede darse la voz de alerta para que un chico pueda ser investigado en etapa preescolar? ¿Empeora realmente el pronóstico si no comienza el abordaje antes de los 6 años?
Rushton JL, Fant KE, Clark SJ. Use of practice guidlines in the primary care of children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2004; 114: e23-e28.
Larry Silver plantea cuatro dominios clínicos del TDAH en el adolescente y el adulto:
1) Hiperactividad: para muchos adultos el estrés llega cuando se casan, tienen hijos, y las necesidades de manifestar calma son más grandes.
2) Distractibilidad: pueden manifestar problemas con su distractibilidad externa, pero especialmente por la distractibilidad interna.
3) Impulsividad.
4) y problemas de organización: es el principal de los problemas observados en adultos.
Este último punto, la desorganización, una de las claves del TDAH en el adulto es la consecuencia clínica final de un conjunto de factores. Entre los más destacables debemos apuntar la distractibilidad interna, los problemas del aprendizaje en su etapa escolar y la disfunción ejecutiva.
Los lóbulos frontales entran en contacto con las partes apropiadas del cerebro y traen “on line” el recuerdo: la memoria de trabajo es, por tanto, el mantenimiento ‘on line’, durante cortos períodos de tiempo, de representaciones de estímulos ausentes. En adultos el test de dígitos de la escala WAIS-III es una de las tareas más utilizadas para evaluar la amplitud de la memoria de trabajo.
Barkley RA, Fischer M, Smallish L et al. Young adult outcome of hyperactive children: adaptative functioning in major life activities. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45: 192-202.
Existen pocos estudios que valoren los déficits neuropsicológicos del TDAH del adulto. En general se observan los déficits detectados en niños con disfunción ejecutiva. A continuación se presenta un resumen de la disfunción ejecutiva en el adulto (Tabla 2).
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